Système de santé : veillons à limiter les fraudes et les abus

Sans le savoir, vous pouvez être impliqué dans une fraude ou un abus commis ( sciemment ou non) par un professionnel de santé, et cela peut entraîner des sanctions pour les deux parties.

Une fraude est un acte malhonnête commis dans l’intention de tromper en contrevenant à la loi ou aux règlements. Elle expose à des sanctions encadrées par le Code pénal.

Des risques pour le professionnel de santé...

Si la fraude est avérée, le professionnel de santé risque une sanction pénale, après condamnation pour escroquerie ou faux en écriture.

En cas d’escroquerie, la peine est de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende (art. 313-1 du Code pénal). En cas de circonstances aggravantes (lorsque, par exemple, la vulnérabilité de la victime est connue de l’auteur de l’escroquerie), elle est portée à sept ans d’emprisonnement et à 750 000 euros d’amende (art. 313-2 du Code pénal). Enfi n, si l’escroquerie est réalisée en bande organisée, la peine passe à dix ans d’emprisonnement et à 1 million d’euros d’amende (art.313-5 du Code pénal).

En cas de faux et d’usage de faux, la peine est de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende (art. 441-1 du Code pénal). Si le faux est commis dans un document délivré par une administration publique aux fi ns de constater une identité ou un droit ou d’accorder une autorisation, cette peine passe à cinq ans d’emprisonnement et à 75 000 euros d’amende (art.441-2 du Code pénal). Enfi n, lorsque le faux ou l’usage de faux est récurrent, elle s’élève à sept ans d’emprisonnement et à 100 000 euros d’amende (art.441-2 2° du Code pénal).

... et pour l’adhérent

Que risque un adhérent mutualiste ayant commis une fraude avérée ? L’exclusion du membre participant de la mutuelle à laquelle il est affi lié, d’une part, et une sanction pénale, après condamnation pour escroquerie ou faux en écriture, d’autre part. Ces deux peines sont cumulatives et néanmoins distinctes.

En cas d’escroquerie, la sanction pénale est de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende (art.313-1 du Code pénal).

En cas de faux et d’usage de faux, la sanction pénale est de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende (art.441-1 du Code pénal). Si le faux est commis dans un document délivré par une administration publique aux fi ns de constater une identité ou un droit ou d’accorder une autorisation, la peine passe à cinq ans d’emprisonnement et à 75 000 euros d’amende (art.441-2 du Code pénal). Enfi n, lorsque le faux ou l’usage de faux est récurrent, elle s’élève à sept ans d’emprisonnement et à 100 000 euros d’amende (art.441-2 2° du Code pénal).

Les fraudes les plus courantes
  • Soins infirmiers : veillez à la cohérence entre le nombre de séances remboursées et celles effectivement pratiquées
  • Chambre particulière : alors que vous étiez en chambre double ou en soins palliatifs, l’hôpital ou la clinique vous facture une chambre particulière (prise en charge par votre régime obligatoire).
  • Equipement optique : un équipement optique est facturé à votre conjoint, mais la monture dépasse quelque peu le plafond autorisé, et l’opticien fait alors « glisser » le reliquat sur votre forfait
  • Transport : le professionnel de santé déclare un transport en mode allongé, or vous avez bénéfi cié d’un véhicule sanitaire léger et avez été conduit en position assise.
Que faire en cas de suspicion de fraude ?

Si vous soupçonnez un cas de fraude, alertez votre mutuelle en lui fournissant des informations comme la date de soins, la nature de ces derniers…, ainsi que tous les documents nécessaires à l’étude et au suivi de votre signalement